En trussel mot folkehelsen

ANTIBIOTIKARESISTENS står øverst på den helsepolitiske dagsordenen i EU, og den 18. november 2008 ble Den europeiske antibiotikadagen arrangert for første gang. Formålet var å rette oppmerksomheten mot farene ved overdreven bruk av antibiotika. En håpet at helsepersonell, mediene og allmennheten, vil delta i aktiviteter og diskusjoner over hele Europa.

Det planlegges at denne markeringen skal bli en årlig begivenhet for å øke bevisstheten om farene ved unødvendig bruk av antibiotika - og hvordan en kan bruke antibiotika på en forsvarlig måte.

Den europeiske antibiotikadagen ble markert med en vitenskapelig brifing og en pressekonferanse i Europaparlamentet. I Norge har Legeforeningens tidsskrift hatt en serie med artikler om antibiotikaresistens, og i høst ble de nasjonale retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten utgitt (1).
Hvorfor redusere bruken?
Medisinske fremskritt har forlenget levetiden i vesten med anslagsvis ti år, og av disse står bekjempelse av infeksjonssykdommer for cirka syv år. Antibiotika anses derfor som legevitenskapens største triumf. Men, suksessen har ført til et stort overforbruk av antibiotika. Allerede for 40 år siden visste vi at cirka halvparten av antibiotikabruken var overflødig, men likevel har forbruket fortsatt å øke.

Fordi resistensutviklingen er proporsjonal med antibiotikaforbruket, har overforbruk og feilbruk ført til en verdensomspennende pandemi med antibiotikaresistens. Problemet er alvorlig fordi resistente bakterier fører til økt sykelighet, dødelighet, forlenget liggetid i sykehus og økte kostnader. Mange steder dør nå pasienter av resistente bakterier.

Norsk kontroll - foreløpig…
I Norge er situasjonen fortsatt under kontroll, men det ses en trend mot økende resistens mot alle typer antibiotika, herunder meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) (2).

Hvis denne trenden fortsetter, vil vi løpet av få år være i samme situasjon som i USA og Sør-Europa, hvor vanlige antibiotika ikke lenger kan brukes.

Tidligere var antibiotikaresistens et problem i sykehus, men det ses nå også i allmenn praksis. I Oslo er det nå opprettet egne avdelinger i sykehjem for beboere med MRSA.

Økologiske bivirkninger
Bakteriene lever etter det samme darwinistiske prinsipp som oss. Når de trues utenfra av antibiotika, svarer de med å endre sitt DNA (arvestoff).

Det endrede DNA kan enten kode for enzymer som kan spalte antibiotika, eller de kan pumpe antibiotika ut av bakterien. De kan også endre bindingsstedene for antibiotika slik at antibiotika ikke kan feste seg på bakterien.

Dette gjør at antibiotika blir virkningsløst, og de resistente bakteriene kan så formere seg og spre seg til andre pasienter (3).

Endring av normal bakterieflora
Vi er alle kolonisert med bakterier på hud og slimhinner. Vi har cirka ti ganger så mange bakterier som kroppsceller - cirka 2 kg bakterier. Normalt lever vi i en harmonisk likevekt med disse bakteriene, som alle har sine funksjoner.

Ved bruk av antibiotika påvirkes også denne normale bakteriefloraen. Dette kan føre til at sjeldne bakterier, såkalte «superbugs» eller sopp, vokser frem på bekostning av de bakteriene vi utrydder. Disse kan igjen føre til infeksjoner som er enda vanskeligere å behandle - og som kan spres til andre pasienter.

Antibiotika er således unike legemidler også ved at bivirkninger i en pasient kan overføres til andre pasienter. Et aktuelt eksempel på dette er økningen i forekomsten og dødeligheten av antibiotikaassosiert diaré forårsaket av Clostridium difficile-bakterien (4).

Presses til overforbruk?
De fleste luftveisinfeksjoner går over av seg selv, men fordi antibiotika ofte blir brukt ved banale infeksjoner som bronkitt eller virusinfeksjoner, får de ofte æren for at pasienten blir frisk av en selvbegrensende infeksjon. Neste gang pasienten får tilsvarende symptomer, vil han eller hun ha antibiotika med henvisning til at det hjalp siste gang.

Uvitenhet og diagnostisk usikkerhet kan også føre til at unødvendig antibiotika gis, og noen leger tenker «better safe than sorry». Fastleger kan føle seg presset til å forskrive antibiotika på grunn av pasienters overdrevne tiltro til disse midlene. Det er også velkjent at noen leger bruker reseptblokken for å signalisere at konsultasjonen er over.

I Norge er det store variasjoner i forskrivingspraksis mellom allmennleger og i forbruksprofilen av antibiotika mellom sykehus og sykehjem. De tre norske sykehjemmene som brukte mest antibiotika, brukte ti ganger så mye som gjennomsnittet. Dette indikerer at det er et stort forbedringspotensial også i Norge.

Kan pasientene gjøre noe?
Muligvis er halvparten av den antibiotikaen som gis, unødvendig, og mange nordmenn har en sunn skepsis til antibiotika. Der hvor antibiotika kun har marginal effekt, som ved akutt mellomørebetennelse hos barn - hvor man må behandle 17 barn med antibiotika for at et barn ikke skal ha smerter etter to dager - kan man be legen skrive ut en venteresept som kan brukes hvis barnet ikke blir bedre i løpet av et par dager (1).

Det finnes nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i allmennpraksis, men ikke alle leger følger disse. Som pasient bør man derfor være kritisk og spørre sin lege om denne følger disse retningslinjene. Man kan spørre legen om infeksjonen går over av seg selv - eller om antibiotika forkorter eller lindrer sykdomsforløpet. Hvis antibiotika skjønnes nødvendig, bør en be om det minst økologisk uheldige antibiotikum, hvilket vanligvis er «gammeldags» penicillin.

Tiltak mot overdreven bruk
Norge er et av landene med lavest antibiotikabruk, men forbruket er nesten doblet de siste 35 årene uten noen åpenbar forklaring. Dette indikerer at vi har blitt mer liberale med bruken. Samtidig har bruken av nye, bredspektrede antibiotika økt både i og utenfor sykehus. Dette er uheldig fordi nye antibiotika akselererer resistensutvikling og andre økologiske bivirkninger sammenlignet med «gammeldags» antibiotika.

Det er mulig å redusere bruken uten at det går ut over kvaliteten av behandlingen. For at dette kan gjøres på en trygg måte, trengs det mer forskning og undervisning - ikke minst som motvekt til farmasøytisk industri, som bruker store ressurser på å markedsføre de nyeste, dyreste og økologiske mest skadelige antibiotika.

Allmennheten og legene må informeres om farene ved overdreven bruk av antibiotika, og det bør eksempelvis føres opplysningskampanjer ved helsestasjoner og i «prime time» TV-tid. Dette kan føre til mindre press på legene til å forskrive antibiotika (5).

Truer folkehelsen
Retningslinjer for rasjonell antibiotikabruk og undervisning av leger har kun moderat effekt på forskrivingspraksis, så det bør drøftes om man skal legge restriksjoner på bruken av nye bredspektrede antibiotika. Dette er gjort i utenlandske sykehus med hell.

Regjeringen kom med en handlingsplan mot antibiotikaresistens i år 2000, men likevel har antibiotikabruken - og dermed resistensen - økt. Tidligere utviklet de farmasøytiske firmaene nye antibiotika, men denne utviklingen har nå stoppet opp. Nå er det antibiotika, og ikke bakteriene, som er utryddingstruet. Målet nå er derfor å bevare virkningen av de antibiotika vi har. Dette kan kun gjøres ved å redusere overforbruk og feilbruk. Dette vil også føre til kostnadsbesparelser (6).

Hvis vi ikke tar et nasjonalt krafttak nå, vil resistens og andre bivirkninger fortsette å øke - og derved true - folkehelsen også i Norge.

Referanser:
1) Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Oslo 2008. Helsedirektoratet i samarbeide med Antibiotikasenteret for primærmedisin. ISBN 978-82-8081-112-7
2) NORM/NORM-VET 2007. www.antibiotikaresistens.no
3) Cohen ML. Epidemiology of drug resistance: Implications for a post-antimicrobial era. Science 1992; 257:1050-5
4) Pepin J et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease activity. JAMC 2004; 171:466-72.
5) Perz JF et al. Changes in antibiotic prescribing for children after a community-wide campaign. JAMA 2002; 287:3103-9.
6) Berild D et al. Antibiotic guidelines lead to reduction in the use and costs of antibiotics in a university hospital. Scan J Infect Dis 2001; 33: 63-7.
Kronikk, Dagens Medisin 03/09

[Tilbake]